トシリズマブの単独またはMTX併用療法とMTX単独療法の寛解維持達成を比較

U-Act-Early試験は、MTXとの併用または単独でのアクテムラの有効性と安全性を、MTX単独療法と比較する、2年間の多施設共同無作為化二重盲検比較試験。【オランダのリウマチ外来21施設で実施】

 

対象は、1年以内にRAと診断され、疾患修飾性抗リウマチ薬(DMARDs)の治療歴がなく、疾患活動性スコア(DAS28)が最低2.6の18歳以上の方。

 

被験者は、アクテムラ＋MTX（併用）群、アクテムラ＋プラセボ(アクテムラ)群、プラセボ＋MTX(MTX)群に1対1対1の割合で無作為に割り付けられた。アクテムラは4週ごとに8mg/kg（最大800mg）静脈投与、MTXは10mg/週経口投与より開始し、4週ごとに5mgずつ、最大30mg/週まで増量し、寛解または用量制限毒性が現れるまで継続した。割り付けた治療で寛解に至らない場合は、プラセボは実薬に、併用群は標準治療(MTX＋TNF阻害薬併用)に変更した。

 

主要評価項目は、寛解維持（腫脹関節数≦4かつDAS28＜2.6が最低24週持続）を得られた患者の割合であった。

 

寛解維持達成はトシリズマブ単独84％、併用86％、MTX単独44％

2010年1月13日～2012年7月30日に適格とされた患者317例が登録された(併用群106例、アクテムラ群103例、MTX群108例)。試験を完了した患者の割合は72～78％で、3群間で類似していた。中途脱落理由で最も多かったのは、有害事象または他疾患を併発27例(34％)、効果不十分26例(33％)であった。

 

最初の割り付け治療での寛解維持達成は、併用群91例(86％)、アクテムラ群86例(84％)、MTX群48例(44％)で得られた。相対リスクは、併用群 vs.MTX群が2.00(95％信頼区間[CI]：1.59～2.51、p＜0.0001)、アクテムラ群 vs.MTX群1.86(同：1.48～2.32、p＜0.0001)であった。

 

また、全治療における寛解維持達成は、併用群91例(86％)、アクテムラ群91例(88％)、MTX群83例(77％)であった。相対リスクは、併用群 vs.MTX群1.13（95％CI：1.00～1.29、p＝0.06）、アクテムラ群 vs.MTX群1.14（同：1.01～1.29、p＝0.356）、併用群 vs.アクテムラ群p＝0.59であった。

 

全体で最も発現頻度の高い有害事象は鼻咽頭炎で、併用群38例(36％)、アクテムラ群40例(39％)、MTX群37例(34％)であった。重篤な有害事象の発症に治療群間で差はなく(併用群17例[16％] vs.アクテムラ群19例[18％]、MTX群13例[12％])、試験期間中に死亡例の報告はなかった。

発症の早期のリウマチの方にアクテムラを投与すれば、MTX併用の有無にかかわらず、約9割の方が寛解維持達成できるという、驚くべき結果でありました。従来のMTX治療を開始し、必要があれば生物学的製剤投与という治療戦略では、寛解達成までに時間がかかってしまう結果、職を失い、生産性を奪われてしまう方々にとって、MTX投与が行えない方々にとって、アクテムラによるこの治療戦略は多くの希望となることと考えられます!!

リウマチ治療のアンカードラッグであるMTXによる薬剤性肺障害、リンパ増殖性疾患など副作用も懸念されている現在、リウマチ治療の第一選択薬は、MTXでなく、アクテムラであり、アクテムラから治療開始し、寛解達成されない1割の方々に、MTX+TNF阻害療法(or オレンシア)などの治療戦略が望ましいかもしれないという新たな治療戦略の可能性を示すには十分のデーターと考えられます。

さらには、2016年EULAR(ヨーロッパリウマチ学会)で報告されたU-Act-Ealry試験2年後の追跡調査で、寛解を維持された方々の休薬の可能性に関して報告されました。アクテムラ+MTX併用で35％休薬、アクテムラ単独で27%、MTX治療で11%休薬可能という結果でありました。