関節リウマチ

どんな病気?

関節リウマチ(rheumatoid arthritis: RA)は外敵から体を守る免疫の異常によって、関節に炎症がおこり、腫れや痛みが生じる病気です。4倍程度女性に多く、発症が最も多い年齢は30-50歳代で、国・地域によって頻度は異なりますが人口のおよそ0.5%~1%の方が病気にかかっていると言われており、日本には70-100万人の患者さんがいると考えられています。

原因は?

原因はいまだ不明ですが、遺伝的な要因に、出産や喫煙、感染症など環境の要因が重なって起こると考えられています。特に最近の報告では、ある遺伝子の型を持っている方が喫煙をすると、発症リスクが20倍以上になることがわかっています。決して他の人にうつる病気ではありません。
関節とは骨と骨の連結部のことで、2つの骨と、骨の間のクッションの役割をする軟骨、それらを包む関節包と滑膜などから成ります(図1)。滑膜は薄い膜で、潤滑油の働きをする関節液を分泌し、関節の中はこの関節液で満たされ、滑らかに動くことができます。関節リウマチは、この滑膜に炎症がおこり、滑膜が増殖します。ただ痛いだけではなく、無治療のままでは関節の中の骨や軟骨、腱が破壊され、関節が変形していきます。かつては治らない難病とされていましたが、現在は抗リウマチ薬の進歩によって、「寛解」という関節の痛みや炎症がない状態へとコントロールすることが可能となってきました。また、関節破壊は発症2年以内に急速に進行することがわかり、早期診断早期治療によって速やかに寛解へ導くことが重要と考えられています。

図1 関節の構造

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症状は?

主な症状は関節痛、関節の腫れ、朝のこわばりなどです。左右対称性に複数の関節に起きることが多く、腫れている部分は軟らかいのが特徴です。90%以上の方が手足の指の関節に症状を認め、他に膝、肘、肩、足首なども痛みがでます。特に上肢の関節に強い傾向があり、膝、足首では腫脹や熱感なども症状として多いです。手の指は、第1関節に症状が起きることはまれで、第2関節や指の付け根の関節に症状が出ることが多いのも特徴です。また、第1及び第2頸椎以外の背骨には影響は出ません。

遺伝するの?

家系調査では、関節リウマチの方の3親等以内は関節リウマチを発症する率は高く33.9%という報告があります。また、一卵性双生児の一方が関節リウマチであった場合には15~30%の確率でもう一人もリウマチであり、さらに、二卵性双生児では7%程度と言われています。病気そのものが遺伝するわけではありませんが、遺伝的素因が関与することが示唆されています。

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どのように診断するの?

これまでは、1987年に作成された基準をもとに診断されていましたが(表1)、早期診断に向かないことが問題であったため、2010年に欧米を中心に基準が改訂されました(図2)。この基準は関節炎の数、期間、リウマチ因子の有無、炎症反応の有無によってスコアを合計して判断します。しかし関節リウマチの方でも約10~20%の方はこの基準を満たさないこともありますので、診察所見、血液検査、X線検査に加え、超音波などの画像検査を組み合わせて判断します。また、関節リウマチの診断には、除外診断を十分に行うことが大切であり、リウマチ専門医による診断が重要と考えられています。

 

表1 関節リウマチの従来の分類基準(1987年 米国リウマチ学会)
*基準1~4項目は6週間以上継続していなければならない。
7項目中4項目以上で関節リウマチと分類する。

基準 定義
1. 朝のこわばり* 関節とその周囲の朝のこわばりが最大限改善するまでに少なくとも1時間持続
2. 3か所以上の関節炎* 少なくとも3か所の関節で同時に軟部組織の腫脹または関節液貯留(骨の過成長のみではならない)が医師によって認められる。部位は、左右のPIP(近位指節間)関節、MCP(中手指節)関節、手関節、肘、膝、足、MTP(中足指節)関節の14か所。
3. 手関節炎* 手関節、MCP関節、またはPIP関節の少なくとも1か所に腫脹がある。
4. 対称性関節炎* 体の左右の同じ関節部位が同時に腫れている。
5. リウマトイド結節 骨突起部、伸展筋表面、または傍関節部位に皮下結節が医師により確認される。
6. 血清リウマトイド因子 血清リウマトイド因子が異常高値を示す。
7. X線異常所見 手指または手関節の前後撮影によるX線写真上で関節リウマチの典型的な所見が認められる。関節びらんや明瞭の骨の脱石灰化が含まれていること。

 

【リウマチ新分類基準】

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図2 関節リウマチの新分類基準(2010年 米国リウマチ学会・欧州リウマチ学会)

 

【除外を行う疾患】

鑑別難易度

1. ウイルス感染に伴う関節炎(パルボウイルス、風疹ウイルスなど)
2. 全身性結合組織病(シェーグレン症候群、全身性エリテマトーデス、混合性結合組織病、
皮膚炎・多発性筋炎、強皮症)
3. リウマチ性多発筋痛症
4. 乾癬性関節炎
1. 変形性関節症
2. 関節周囲の疾患(腱鞘炎、腱付着部炎、肩関節周囲炎、骨液包炎など)
3. 結晶誘発性関節炎(痛風、偽痛風など)
4. 血清反応陰性脊椎関節炎
(反応性関節炎、掌蹠膿疱症性骨関節炎、強直性脊椎炎、炎症性腸疾患関連関節炎)
5. 全身性結合組織病
(ベーチェット病、血管炎症候群、成人スチル病、結節性紅斑)
6. その他のリウマチ性疾患(回帰リウマチ、サルコイドーシス、PS3PEなど)
7. その他の疾患(更年期障害、線維筋痛症)
1. 感染に伴う関節炎(細菌性関節炎、結核性関節炎など)
2. 全身性結合組織病(リウマチ熱、再発性多発軟骨炎など)
3. 悪性腫瘍(腫瘍随伴症候群)
4. その他の疾患(アミロイドーシス、感染性心内膜炎、複合性局所疼痛症候群)

血液検査は?

血液検査では、リウマチ因子と抗CCP抗体、CRPや赤沈などの炎症反応、軟骨破壊に関係している酵素であるMMP-3などを重点的にチェックします。リウマチ因子は以前から測定され現在も汎用されていますが、最近は抗CCP抗体の有用性が注目されています。抗CCP抗体はリウマチ因子に比べてより早期に,より特異的に検出でき、さらに抗CCP抗体が非常に高い例では、関節破壊が急速で高度になる傾向があることが知られています。逆にリウマチ因子や抗CCP抗体も関節リウマチの方の10~20%は陰性であるため、血液検査のみで関節リウマチを診断することはできません。リウマチ因子が正常、抗CCP抗体が正常のため、関節リウマチではありませんとはならないことに注意してください。関節の炎症を反映して、CRPや赤沈などの炎症反応やMMP-3が高値となることも重要な参考所見のひとつです。

画像検査

X線所見では、関節周囲の骨粗鬆(骨が薄くなること)、関節の隙間の狭小化、骨びらん(骨が一部欠けていること)、強直(骨と骨が癒合していること)などがみられます。膝のX線では、変形性関節症と異なり、内側外側ともに均等に狭くなるのが特徴です。

また、関節超音波(エコー)検査では、微細な滑膜炎まで描出可能であり、治療効果判定、薬物中止などで使用されています。

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