高血圧症

どんな病気?

高血圧症は、持続的に血圧が上昇する病態で、その結果心臓、眼底、脳、大動脈、腎臓など種々の循環器臓器に障害を起こします。特に脳卒中の罹患率、死亡率は血圧と強い相関があり血圧のコントロールはとても重要であります。しかも一般に高血圧が存在してもあまり症状がなく健康診断で指摘されることが多く、40歳以上の45%が下記の高血圧に該当します。高血圧は症状のないサイレントキラーといわれるゆえんです。

症状は?

一般に高血圧は表1に示すように診察室での血圧が140/90mmHg以上である場合診断されます。さらに血圧値の程度によりI-III度に重症度が分類されます。しかしその前の段階から合併症が進行することやその前の段階の方は高血圧へ移行することが多いことを考え、140/90mmHg未満の段階から至適血圧、正常血圧、正常高値血圧に分類し注意を喚起しています。なおこれらの値は診察室での血圧を指しており、家庭血圧、24時間自由行動下血圧測定の値に対してはさらに低い基準がもうけられております。

表1 血圧値の分類

血圧ステージ 収縮期血圧      拡張期血圧
至適血圧 <120mmHg かつ <80mmHg
正常血圧 120-129mmHg かつ/または 80-84mmHg
正常高値 130-139mmHg かつ/または 85-89mmHg
I 度 高血圧 140-159mmHg かつ/または 90-99mmHg
II 度 高血圧 160-179mmHg かつ/または 100-109mmHg
III 度 高血圧 ≧180mmHg かつ/または ≧110mmHg

 

市販の自動血圧計が普及した結果、家庭での自己血圧を測定する患者さんが増えており、これを診療の参考にすることが支持されています。家庭での血圧は上腕での測定を行い、早朝あるいは就寝前の値を参考にします(表2)。

表2 家庭血圧の方法・条件・評価

1.装置 上腕カフ・オシロメトリック法に基づく装置
2.測定環境 1)静かで適当な室温の環境
2)原則として背もたれつきの椅子に足を組まずに座って1-2分の安静後
3)会話を交わさない環境
4)測定前に喫煙、飲酒、カフェインの摂取は行わない
5)カフ位置を心臓の高さに維持できる環境
3.測定条件 1)必須条件
a. 朝 起床後1時間以内
     排尿後
     朝の服薬前
     朝食前
     座位1-2分安静後
b. 晩(就寝前)
     座位1-2分安静後
2)追加条件 a. 指示により、夕食前、晩の服薬前、入浴前、飲酒前など。その他適宜。
自覚症状のある時、休日昼間、深夜睡眠時
4.測定回数とその扱い 1 機会原則2回測定し、その平均をとる
1 機会に1回のみ測定した場合には、1回のみの血圧値をその機会の血圧値として用いる
5.測定期間 できるかぎり長期間
6.記録 すべての測定値を記録する
7.評価の対象 朝測定値5日(5回)以上の平均
晩測定値5日(5回)以上の平均
すべての個々の測定値
8.評価 高血圧
朝・晩それぞれの平均値≧135/85mmHg
正常域血圧
朝・晩それぞれの平均値<135/85mmHg

 

診察室血圧と自己血圧および24時間自由行動下血圧測定は値が異なるため次のように高血圧を設定しています(表3)。

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どのように診断するの?

高血圧の臓器障害、心血管病として、さまざまな臓器での障害が発生します。たとえば、心臓では心肥大そのものでは自覚症状がなく、健康診断などで発見されます。腎臓では、高血圧による尿蛋白量は少なく、その前に夜間の排尿が頻回になるなどの軽微な症状です。このような心血管病の予備状態として高血圧の診断は重要になります。以下が高血圧に関連する心血管病の一部です。

表4 臓器障害・心血管病

脳出血・脳梗塞
無症候性脳血管障害
一過性脳虚血発作
認知機能障害
心臓 左室肥大
心房細動
狭心症・心筋梗塞
心不全
腎臓 蛋白尿
微量アルブミン尿
糸球体濾過量(GFR)の低下
慢性腎臓病
血管 動脈硬化性プラーク
頸動脈内膜-中膜肥厚>0.9 mm
大血管疾患
閉塞性動脈硬化疾患
眼底 高血圧性眼底

 

原因は?

高血圧の90%は、単一の原因を見つけることができなく遺伝性が濃厚である本態性高血圧です。それ以外の何らかの原因が明らかなものを二次性高血圧としています。両者を分ける理由として、二次性であればその原因を軽減あるいは取り除くことで高血圧そのものを排除することが可能となるからです。
二次性高血圧で最も多いのは腎性高血圧で、その中にも腎実質性高血圧と腎血管性高血圧があります。腎実質性高血圧とは、慢性糸球体腎炎、糖尿病による糖尿病性腎症、多発性嚢胞腎などが原因で腎障害をきたし高血圧をもたらす病態です。腎血管性高血圧では腎動脈がなんらかの原因で狭窄をきたし、腎臓から血圧を上げるホルモンの分泌が亢進した結果の病態です。
次に多い疾患は、内分泌性高血圧で特に副腎から分泌されるアルドステロンが過剰に産生される原発性アルドステロン症です。これら以外の内分泌疾患や、薬剤による高血圧もありますが、これらの原因を取り除くことができれば理論上高血圧は完治あるいは軽減しうるとされています。

表5 高血圧の原因

高血圧 分  類 疾患、病態
本態性
(約90%)
遺伝歴濃厚
二次性
(約10%)
腎性 腎実質性 腎炎、糖尿病
腎血管性 繊維筋性異型性、動脈硬化
内分
泌性
副腎皮質性 原発性アルドステロン症、クッシング症候群
褐色細胞腫
副腎髄質性
甲状腺性 バセドウ氏病、甲状腺機能低下症
副甲状腺性 副甲状腺機能亢進症
下垂体性 クッシング病、末端肥大症
血管性 大動脈炎、大動脈縮窄症
薬剤性 漢方薬、免疫抑制薬、鎮痛消炎薬(痛み止め)、経口避妊薬

治療は?

(1)非薬物療法

まず、血圧の非薬物療法(生活習慣の改善)として、食事塩分摂取制限、体重の是正、運動を行う、アルコール摂取量をへらすとともに、食事内容の改善として野菜・果物の摂取を促します(ただし重篤な腎障害では血清Kの上昇をきたすため推奨しない。また、肥満、糖尿病患者さんでは糖分の多い果物は勧めない)。その他、動脈硬化を起こしやすい因子として、コレステロールの取りすぎや禁煙を勧めます。
近年、厚生労働省が保健の効果や栄養成分の機能として有用であると認可された特定保健用食品が市販されていますが、これらの中に血圧に対して有効であるいくつかの食品(杜仲茶、ペプチドスープ、乳酸飲料など)があります。これらのなかには、血圧上昇を起こすホルモン(アンジオテンシンⅡ)を産生するアンジオテンシン変換酵素を阻害する活性作用をもった化合物が含まれており、高血圧の定義にまでは至らない程度の方に使用してもよいと思われます。
表6 生活習慣の修正項目

1. 食塩摂取 食塩摂取制限 < 6g/日
2. 食事内容 野菜・果物の積極的摂取
コレステロールや飽和脂肪酸の摂取を控える
魚(魚脂)の積極的摂取
3. 適正体重の維持 BMI(=体重[kg]/身長[m]2) < 25
4. 運動療法 心血管病のない患者さんに対して、30分以上
5. アルコール制限 エタノールとして男性20-30ml/日以下、女性10-20ml/日以下
6. 禁煙

 

(2)原因の排除

高血圧の原因が明らかであれば、降圧薬の服薬とともにその原因をできるだけ排除あるいは軽減する治療を行います。たとえば、腎臓の血管が狭窄(腎血管性高血圧)していれば、現在では局所麻酔の下で血管内カテーテル手技により原因を取り除くことができます。また、原発性アルドステロン症の原因が副腎にできた良性腫瘍(腺腫)であれば、腹腔鏡下手術法などを用いて取り除くことができます。

 

(3)降圧薬治療

充分な生活習慣の改善を行っても血圧のコントロールが不十分である場合は薬物療法を開始致します。何種類かの降圧薬の中からひとつあるいは複数種を選択して内服していただきます。降圧薬として、アンジオテンシン変換酵素阻害薬(ACE阻害薬)、アンジオテンシン受容体拮抗薬(ARB)、Ca拮抗薬、利尿薬、β遮断薬、α遮断薬、中枢神経作動薬などがありますが、主として前5薬が中心に使用されています。
降圧薬の選択の仕方は患者さんの病態や年齢などを考慮しながら行います。たとえば、腎実質性高血圧の場合、蛋白尿を減らすことが将来の進行した腎不全への確率を減らすことが知られており、ACE阻害薬やARBなどのアンジオテンシン抑制薬を用います。脳梗塞の既往がある場合にはCa拮抗薬、ACE阻害薬・ARB、利尿薬が使用されます。その他の疾患に対する積極的適応は下記のようになっています(ただし、この表以外の使用も可能です)。

表7 主要降圧薬の積極的使用

Ca拮抗薬 ARB/ACE阻害薬 利尿薬 β遮断薬
左室肥大
心不全
心房細動予防
頻脈
狭心症
心筋梗塞後
蛋白尿
腎不全
脳血管障害慢性期
糖尿病・メタボリックシンドローム
高齢者

 

 

生活上の注意点は?

生活習慣の改善として、食事塩分摂取制限、体重の是正、運動を行う、アルコール摂取量をへらすように努めてください。さらに規則的な生活、充分な睡眠、喫煙者は禁煙にお心掛けください。

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